廣東全面開展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革

　　各地級以上市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局（委）：

 

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體高質(zhì)量發(fā)展行動方案（2022—2025年）的通知》（粵辦函〔2022〕245號）、《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號）精神，按照省“百縣千鎮(zhèn)萬村高質(zhì)量發(fā)展工程”指揮部的要求，結(jié)合我省深化縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革工作部署，促進(jìn)縣域醫(yī)共體發(fā)展，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，更好地保障參保群眾健康需求，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就全面開展緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡稱醫(yī)共體）醫(yī)保支付改革有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

 

 

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)”的原則，堅持以人民健康為中心，在維護(hù)參保人的利益、確?；鸢踩A(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，積極推動醫(yī)共體醫(yī)保支付改革，促進(jìn)健康廣東戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多的獲得感、幸福感、安全感。

 

　?。ǘ┲饕繕?biāo)。通過醫(yī)保支付改革，發(fā)揮醫(yī)保基金的引導(dǎo)作用，助推提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升群眾就醫(yī)的便利性、可及性，促進(jìn)“以治療為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，讓參保人就近就地享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更好解決參保人看病難、看病貴問題。

 

　?。ㄈ┲饕蝿?wù)。堅持市級統(tǒng)籌，堅持“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”的原則，優(yōu)化改革措施，對醫(yī)共體實(shí)施總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，全省全面開展醫(yī)共體醫(yī)保支付改革。

 

 

　?。ㄒ唬┟鞔_覆蓋范圍。達(dá)到國家和省緊密型評判標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)共體，醫(yī)共體總醫(yī)院可向地級市醫(yī)保部門申請，實(shí)施“總額付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的醫(yī)保支付方式。經(jīng)地級市醫(yī)保部門核定后，具有縣級黨委或政府批準(zhǔn)的統(tǒng)一醫(yī)共體組織架構(gòu)、實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一法定代表人和統(tǒng)一財務(wù)賬戶的醫(yī)共體可納入覆蓋范圍。

 

　　（二）合理確定付費(fèi)總額。啟動改革當(dāng)年，以前三年度統(tǒng)籌基金支付醫(yī)共體內(nèi)參保人的醫(yī)療總費(fèi)用平均數(shù)為基數(shù)，根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長率，綜合考慮基金籌資水平、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、基金運(yùn)行風(fēng)險等因素，設(shè)定年度增長率，合理確定醫(yī)共體年度付費(fèi)總額。改革期間，則以上年度付費(fèi)總額為基數(shù)，年度增長率不得高于統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出增長率。在付費(fèi)總額內(nèi)設(shè)立3%的年度保證金和2%的風(fēng)險調(diào)節(jié)金。

 

　　（三）明確付費(fèi)總額支出范圍。年度付費(fèi)總額支付范圍包括醫(yī)共體所承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的參保人，當(dāng)年在醫(yī)共體內(nèi)、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

 

　　（四）確定醫(yī)?；饟芨斗绞健ａt(yī)保部門按照“總額付費(fèi)、按月預(yù)撥、年終清算”的方式，將醫(yī)?；鸾y(tǒng)一撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院財務(wù)賬戶，醫(yī)共體總醫(yī)院再按規(guī)定劃撥給成員單位。月度撥付時，按月將一定比例的總額付費(fèi)金額預(yù)撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院，年終清算時，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)年度績效評價情況，結(jié)算總額付費(fèi)金額和年度保證金，具體規(guī)則由各市醫(yī)保部門會衛(wèi)生健康部門共同制定。參保人在醫(yī)共體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保部門與參保人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并在醫(yī)共體年終清算時扣減相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

 

　?。ㄎ澹?qiáng)化激勵約束機(jī)制。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。結(jié)余留用的醫(yī)保資金納入醫(yī)療服務(wù)性收入，建立醫(yī)共體醫(yī)保基金風(fēng)險調(diào)節(jié)金資金池機(jī)制，風(fēng)險調(diào)節(jié)金累計提取資金達(dá)到可支付月數(shù)3個月額度時，不再繼續(xù)提取。因突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等產(chǎn)生的合理超支費(fèi)用，先由風(fēng)險調(diào)節(jié)金資金池給予分擔(dān)，超出風(fēng)險調(diào)節(jié)金部分再結(jié)合實(shí)際由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔(dān)。具體結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)規(guī)則由各市醫(yī)保部門會衛(wèi)生健康部門制定。

 

　?。┥罨t(yī)保支付改革。為推動醫(yī)共體加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在醫(yī)保總額付費(fèi)的基礎(chǔ)上，醫(yī)共體內(nèi)仍按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定開展按病組和病種分值付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合的付費(fèi)方式。

 

　?。ㄆ撸?qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。醫(yī)保部門統(tǒng)一與醫(yī)共體總醫(yī)院簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。強(qiáng)化協(xié)議管理，將醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量、監(jiān)管與績效評價納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。

 

　?。ò耍┙㈦p向轉(zhuǎn)診機(jī)制。醫(yī)共體要建立和完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，制訂規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)和異地轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)。參保人在醫(yī)共體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診，視為同一次住院，參保人只付一次起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

 

 

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)指標(biāo)監(jiān)測。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)共體運(yùn)行監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測醫(yī)共體內(nèi)參保人住院率、醫(yī)療費(fèi)用增長率、自費(fèi)率、重復(fù)住院率、群眾滿意度等指標(biāo)。動態(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用、縣外就醫(yī)、基金運(yùn)行等情況并開展數(shù)據(jù)分析，同時及時向醫(yī)共體總醫(yī)院反饋。

 

　　（二）建立負(fù)面清單。各市醫(yī)保部門要會同衛(wèi)生健康部門建立負(fù)面清單，防止出現(xiàn)醫(yī)共體總醫(yī)院虹吸、病人僅向上流動、雙向轉(zhuǎn)診不嚴(yán)格不規(guī)范、醫(yī)院片面追求增加收入、推諉或拒收病人、參保人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)被出院、個人醫(yī)療費(fèi)用加重和其他違法違規(guī)情況。

 

　　（三）加強(qiáng)績效評價。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化醫(yī)共體的績效評價工作，按國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等部門聯(lián)合下發(fā)的醫(yī)共體監(jiān)測評價要求，建立醫(yī)共體績效評價指標(biāo)體系，將醫(yī)共體總醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作情況、基層診療量占比和雙向轉(zhuǎn)診比例等指標(biāo)納入績效評價指標(biāo)體系。

 

 

　?。ㄒ唬?qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各市衛(wèi)生健康部門應(yīng)落實(shí)省衛(wèi)生健康委統(tǒng)一部署，進(jìn)一步加快推動醫(yī)共體的內(nèi)涵建設(shè)，有計劃推動所轄縣（市、區(qū)）達(dá)到條件，同時要掌握并推動符合條件的醫(yī)共體按要求啟動醫(yī)保支付改革。各市醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保基金收支影響的評估和中長期精算，確保改革不影響醫(yī)?；鸱€(wěn)健運(yùn)行，應(yīng)穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保支付改革，強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，一把手要負(fù)總責(zé)，加快組織實(shí)施，統(tǒng)籌推進(jìn)，確保政策措施落地見效。

 

　?。ǘ┟鞔_部門責(zé)任。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要密切聯(lián)動，信息互通，加強(qiáng)醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)行為綜合監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，共同加強(qiáng)對醫(yī)共體的運(yùn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，堅決防止“一包了之”。醫(yī)共體總醫(yī)院要以增進(jìn)老百姓健康水平為出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，按協(xié)議為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)。

 

　?。ㄈ┘訌?qiáng)宣傳培訓(xùn)。各市醫(yī)保部門要加大醫(yī)共體醫(yī)保支付改革政策的宣傳力度，確保參保人知曉醫(yī)保政策。各市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動性。要正確引導(dǎo)社會輿論和改革預(yù)期，凝聚改革共識，確保改革順利推進(jìn)。

 

　　廣東省醫(yī)療保障局      廣東省衛(wèi)生健康委員會

 

　　2025年7月31日